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Questionario Responsabilità civile professionale Architetti, Ingegneri, Geometri, Dottori Agronomi e Forestali

A.Si prega di rispondere a tutte le domande. Le informazioni richieste sono necessarie allo scopo di effettuare una corretta valutazione del rischio.
B.Qualora una domanda non fosse pertinente all’attività svolta, indicare N/A. Nel caso in cui, per rispondere ad una domanda occorresse più spazio, predisponete un allegato evidenziando il numero della risposta.
C.Il titolare dello Studio dovrà datare e sottoscrivere il questionario.

NOME (richiesto)

INDIRIZZO (richiesto)

ANNO DI COSTITUZIONE (richiesto)

EMAIL (richiesto)

CELLULARE (richiesto)

IL RICHIEDENTE È (richiesto)

ELENCATE I NOMINATIVI DI TUTTI I PROFESSIONISTI APPARTENENTI ALLO STUDIO, L’ANNO IN CUI HANNO INIZIATO A PRATICARE LA PROFESSIONE E L’ORDINE PROFESSIONALE DI APPARTENENZA (richiesto)

ANNO DI COSTITUZIONE (richiesto)

FATTURATO ANNUO. FORNIRE LE INFORMAZIONI DEGLI ULTIMI TRE ANNI
(richiesto)

ATTIVITÀ SVOLTE E INCIDENZA PERCENTUALE SUL FATTURATO TOTALE
(richiesto)

SPECIFICATE LA TIPOLOGIA DI LAVORI CHE EFFETTUATE
(richiesto)

SVOLGETE ATTIVITÀ PROFESSIONALI PER CONTO DELLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE? (richiesto)

PRECEDENTI ASSICURATIVI (ANNO DI ASSICURAZIONE; COMPAGNIA ASSICURATIVA, MASSIMALI)? (richiesto)

VI SONO MAI STATE ANNULLATE POLIZZE DI RESPONSABILITÀ CIVILE PROFESSIONALE?
(richiesto)

Se si quando
Da quale Compagnia Assicurativa?
Motivi dell’annullamento:

NEGLI ULTIMI CINQUE ANNI AVETE RICEVUTO RICHIESTE DI RISARCIMENTO? (richiesto)

SIETE A CONOSCENZA DI CIRCOSTANZE DI SINISTRO CHE POSSONO PORTARE AD UNA RICHIESTA DI RISARCIMENTO ? (richiesto)

IL PROFESSIONISTA ED EVENTUALMENTE I SUOI SOCI SONO MAI STATI SOGGETTI A SANZIONE DISCIPLINARE DA PARTE DELL’ORDINE PROFESSIONALE
? (richiesto)

COPERTURE RICHIESTE (MASSIMALI, FRANCHIGIE) ? (richiesto)

Con la sottoscrizione del presente questionario – composto da 4 pagine compresa la presente – il richiedente dichiara di essere autorizzato ad effettuare le seguenti dichiarazioni.
Dichiara altresì che le risposte e le dichiarazioni rese sono complete e veritiere e che nessun fatto è stato taciuto e omesso.
Firmando tale richiesta non si impegna la Compagnia Assicurativa a perfezionare l’assicurazione.

Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio
Le dichiarazioni inesatte o le reticenze del Contraente o dell’Assicurato relative a circostanze che influiscono sulla valutazione del rischio, possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo nonché la stessa cessazione dell’assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile

1) AL TRATTAMENTO DEI MIEI DATI PERSONALI PER LE FINALITÀ DI CUI AL PUNTO (I) DELL'INFORMATIVA STESSA ("RICONTATTARLA PER RISPONDERE ALLE SUE DOMANDE ED ESIGENZE OVVERO FISSARE UNA CONSULENZA GRATUITA PRESSO LA NOSTRA AGENZIA")
2) AL TRATTAMENTO DEI MIEI DATI PERSONALI PER LE FINALITÀ DI CUI AL PUNTO (II) DELL'INFORMATIVA STESSA ("CONTATTARLA PER PROPORLE EVENTUALI PRODOTTI E/O SERVIZI FORNITI DALLA SOCIETÀ OVVERO DA DIVERSE SOCIETÀ DEL MEDESIMO GRUPPO")

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